日本医療機能評価機構は17日、輸血用血液製剤を投与する直前に患者と製剤を照合しなかったため、別の患者の製剤を投与してしまった事例が報告されたとして、医療安全情報「No.237 誤った患者への輸血（第3報）」を公表した（資料P2参照）。

 

同機構は2007年10月と16年1月にも「誤った患者への輸血」について情報提供しているが、その後も20年1月1日から26年6月30日までの間に17件の事例が報告されている（資料P2参照）。

 

今回はICUと病棟での事例が紹介された。ICUの事例では、患者X（B型）の赤血球製剤2バッグ（4単位）が届き、担当看護師と医師が輸血伝票と製剤を照合したうえで、1バッグ目を患者Xと照合して投与を始め、2バッグ目は専用保冷庫に保管した。2バッグ目を投与する際、リーダー看護師は専用保冷庫には「患者Xの製剤しかない」と思い込み、別の患者Y（O型）の赤血球製剤を取り出したときに患者氏名を確認しなかった。さらに「担当看護師が患者と製剤の照合を済ませている」と思い込んで自らは照合せず、患者Yの赤血球製剤を患者Xに投与した（資料P3参照）。

 

投与直前に患者と製剤を照合しなかった主な背景としては、▽輸血用血液製剤専用保冷庫には当該患者の製剤しかないと思い込んだ▽スタッフステーションで患者のIDを手入力したことで、患者と製剤を照合したつもりになった▽患者と製剤の照合は他の看護師が済ませているため不要と考えた－が挙げられている（資料P2参照）。

 

事例が起きた医療機関では、血液製剤を投与する直前に、実施者が必ず患者と製剤を照合する取り組みを行っている。同機構は、投与の直前にベッドサイドで、実施者自身が必ず患者と製剤を照合するよう注意を呼びかけている（資料P2参照）（資料P3参照）。

（資料公表日 2026-08-17／MC plus Daily）