日本医療機能評価機構は7月15日、「医療安全情報No.236」を公表した。医師が血液検査のパニック値の連絡を受けたにもかかわらず、対応していなかった事例を取り上げ、注意を呼びかけた。
パニック値とは、「生命が危ぶまれるほど危険な状態にあることを示唆する異常値」を指し、速やかな対応が求められる。機構によると、医師による対応漏れ事例は23年1月から26年5月末までの間に6件報告されている。
医療安全情報ではそのうち2例の発生経緯を詳しく紹介した。事例1の患者は肺がんに対する化学療法を受ける目的で入院した。糖尿病も有しており、入院当日の血液検査でのグルコースは518mg／dLだった。
パニック値に該当するため臨床検査技師は電話で主治医に検査値を連絡したが、主治医は対応しなかった。加えて看護師は血液検査の結果を見ておらず、薬剤師はグルコースが高値であることには気付いたものの、パニック値だとは認識していなかった。翌日に予定通り化学療法を行い、患者は3日で退院した。ところが退院から3日後、自宅で倒れていた患者を家族が発見し、救急搬送となった。検査の結果、高浸透圧高血糖状態と診断され、治療を開始した。その後、前回入院時のグルコースのパニック値に対応していなかったことが判明した。
事例2では、慢性腎臓病の患者が外来受診1週間前に血液検査のために来院した。クレアチニンの値が9.5mg／dLだったことから、臨床検査技師は外来主治医Aにパニック値であることを電話連絡した。だが、外来診療で多忙だった外来主治医Aは対応をしなかった。
血液検査から4日後に家族から患者の意識が混濁しているとの電話があり、医師Bが検査結果を確認したところ、クレアチニンのパニック値に対応していなかったことに気づいた。患者は入院後に腎不全の治療を開始した。
事例が発生した医療機関では再発防止策として、▽臨床検査技師が医師にパニック値の連絡を行う際には数値だけでなく、パニック値であることを伝えて認識を促す▽パニック値の連絡後に医師が対応したかを確認する仕組みを院内で検討するー取り組みが行われているという。