日本医療機能評価機構は8月17日に公表した「医療安全情報No.237」で、輸血用血液製剤の誤った患者への投与について注意を喚起した。輸血用血液製剤の誤投与を取り上げるのは2007年10月と16年1月に続き、3回目。その後も事例報告は後を絶たず、20年1月から26年6月までに17件の報告があったため、再度の注意喚起に踏み切った。

代表的な2事例の発生経緯をみると、事例1ではICUに患者X（B型）の赤血球製剤が4単位（2バッグ）届き、担当看護師と医師が輸血伝票と製剤を照合した。担当看護師は1バッグ目を患者Xと照合して投与を開始。2バッグ目は専用保冷庫に入れ、休憩に入る際にリーダー看護師に「医師との確認は済んでいる」と伝えた。

2バッグ目の投与を担当したリーダー看護師は、▽専用保冷庫には患者Xの製剤しか入っていない▽担当看護師が患者と製剤の照合を済ませているーと思い込み、保冷庫から製剤を取り出した際に患者氏名を確認せず、投与前の患者と製剤との照合も行わなかった。このため製剤の取違えに気づかず、同じ保冷庫に入っていた患者Y（O型）の製剤を患者Xに投与してしまった。

事例2では、病棟に届いた患者X（O型）の血小板製剤と輸血伝票との照合を担当看護師Bに代わって看護師Aが実施。そのまま投与を開始しようとしたところ未投与の抗菌薬があることに気づいた。そこで看護師Aは先に抗菌薬の投与を開始して血小板製剤をスタッフステーションに持ち帰り、担当看護師Bに患者と製剤の照合が済んでいることを伝えた。その際、担当看護師Bは患者Y（A型）に血小板製剤を投与すると思い込んでしまった。さらに患者と製剤の照合は看護師Aが済ませていると言っていたため不要と判断。照合せずに患者Xに投与すべき血小板製剤を患者Yに投与してしまった。

いずれの報告事例においても、▽輸血用血液製剤専用保冷庫には当該患者の製剤しかないと思い込んだ▽スタッフステーションで患者のIDを手入力したことで、患者と製剤を照合したつもりになった▽患者と製剤の照合は他の看護師が済ませているため不要と考えたーなどの勘違いや思い込みが誤投与の引き金となっていた。このため機構は、投与直前にベッドサイドで、実施者が患者と製剤を照合する取り組みの徹底を求めた。