日本医療機能評価機構は17日、輸血用血液製剤を投与する直前に患者と製剤を照合せず、別の患者の製剤を投与した事例が報告されたとして、医療安全情報「No.237 誤った患者への輸血（第3報）」を公表した（資料P2参照）。

 

同機構では、2007年10月および16年1月に「誤った患者への輸血」について情報提供を行っているが、その後、20年1月1日から26年6月30日の期間にも17件の事例を報告している（資料P2参照）。

 

今回は、ICUと病棟の事例が紹介された。このうちICUのケースは、患者X（B型）の赤血球製剤が2バッグ（4単位）届き、担当看護師と医師は、輸血伝票と製剤を照合した上で1バッグ目を患者Xと照合して投与を開始し、2バッグ目は専用保冷庫に入れた。リーダー看護師は、2バッグ目を投与する際、専用保冷庫には「患者Xの製剤しかない」と思い込み、別の患者Y（O型）の赤血球製剤を取り出した際、患者氏名を確認しなかった。さらに、「担当看護師が患者と製剤の照合を済ませている」と思い込み、自身は照合せずに患者Yの赤血球製剤を患者Xへ投与した（資料P3参照）。

 

投与する直前に患者と製剤を照合しなかった主な背景として、▽輸血用血液製剤専用保冷庫には当該患者の製剤しかないと思い込んだ▽スタッフステーションで患者のIDを手入力したことで、患者と製剤を照合したつもりになった▽患者と製剤の照合は他の看護師が済ませているため不要と考えた－を挙げている（資料P2参照）。

 

事例が発生した医療機関では、血液製剤を投与する直前に実施者が必ず患者と製剤を照合する取り組みを実践している。同機構では、投与する直前にベッドサイドで、実施者が必ず患者と製剤を照合するよう注意喚起している（資料P2参照）（資料P3参照）。

（資料公表日 2026-08-17／MC plus Daily）