日本医療機能評価機構は8月17日公表の「医療安全情報No.237」で、輸血用血液製剤を誤った患者に投与する事例について注意を呼びかけた。輸血用血液製剤の誤投与を取り上げるのは、2007年10月、16年1月に続いて3回目。その後も事例の報告が続き、20年1月から26年6月までに17件が報告されたことから、改めて注意喚起を行った。

代表的な2つの事例の経緯をみると、事例1では、ICUに患者X（B型）の赤血球製剤4単位（2バッグ）が届き、担当看護師と医師が輸血伝票と製剤を照合した。担当看護師は1バッグ目を患者Xと照合してから投与を始め、2バッグ目は専用保冷庫に保管。休憩に入る際、リーダー看護師に「医師との確認は済んでいる」と申し送った。

2バッグ目の投与を担当したリーダー看護師は、▽専用保冷庫には患者Xの製剤しか入っていない▽担当看護師が患者と製剤の照合を済ませているーと思い込んでいた。そのため保冷庫から製剤を取り出す際に患者氏名を確認せず、投与前の患者と製剤の照合も行わなかった。その結果、製剤の取り違えに気づかないまま、同じ保冷庫にあった患者Y（O型）の製剤を患者Xに投与した。

事例2では、病棟に届いた患者X（O型）の血小板製剤と輸血伝票の照合を、担当看護師Bに代わって看護師Aが行った。そのまま投与を始めようとしたところ、まだ投与していない抗菌薬があることに気づいた。看護師Aは抗菌薬の投与を先に始め、血小板製剤をスタッフステーションに持ち帰り、担当看護師Bに患者と製剤の照合は済んでいると伝えた。このとき担当看護師Bは、患者Y（A型）に血小板製剤を投与するものと思い込んだ。さらに看護師Aが照合は済んでいると言っていたため、自らの照合は不要と判断。照合をしないまま、患者Xに投与すべき血小板製剤を患者Yに投与してしまった。

報告された事例ではいずれも、▽輸血用血液製剤専用保冷庫には当該患者の製剤しかないと思い込んだ▽スタッフステーションで患者のIDを手入力したことで、患者と製剤を照合したつもりになった▽患者と製剤の照合は他の看護師が済ませているため不要と考えたーといった勘違いや思い込みが誤投与のきっかけとなっていた。このため機構は、投与の直前にベッドサイドで、実施者自身が患者と製剤を照合する取り組みを徹底するよう求めている。