健康保険法等の改正で、市販薬と代替性が高い医療用医薬品「OTC類似薬」の薬剤費に4分の1を保険給付外とする「一部保険外療養」が創設される。厚生労働省は技術的検討会を設け、効能・効果の一致の判断や、別途の負担を求めない患者・療養の範囲の考え方を示している。
■まず77成分・1,100品目鼻炎、便秘、痛み止めなど
一部保険外療養は、市販薬で対応できる症状でも医療機関で薬の給付を受ける患者と、市販薬を自費で買う患者との公平性の確保や、現役世代を中心とする保険料負担上昇の抑制を目的とする。対象は、まず市販薬（要指導医薬品または一般用医薬品）と成分・投与経路が同じで最大用量も変わらない77成分（約1,100品目）で、鼻炎や胃痛・胸やけ、便秘、解熱・痛み止め、風邪症状全般など、市販薬で対応しやすい症状の薬が並ぶ。特別の料金は薬剤費の4分の1で、いずれも告示で定め、施行は2027年3月を想定する。
市販薬の購入を勧める制度ではなく、必要な受診をしたうえで処方された薬が結果的に市販薬と成分・投与経路・最大用量まで一致する場合に別途の負担を求める。厚労省の「OTC類似薬の保険給付の見直しの実施に向けた技術的検討会」は、この考え方を成分ごとに具体化する技術的な整理を担う。
別途の負担がかかるかどうかは、まず処方された薬の効能・効果が市販薬と一致するかで分かれる。医療用は「医師の診断・治療による疾患名」、市販薬は「一般の人が自ら判断できる症状」で記載されるなど、同じ成分でも書きぶりが異なる。
この両者の関係を▽疾患名が対応する場合（例＝デキサメタゾンの「湿疹・皮膚炎群」と「湿疹・皮ふ炎」）▽症状等として対応する場合（例＝カルボシステインの「上気道炎」などと「たん」）▽一致しない場合（例＝エピナスチンの「気管支喘息」と「鼻のアレルギー症状」）―の3類型で整理。一致すれば別途の負担の対象、一致しなければ求めない方向とする（図表1）。
■入院・処置・長期使用も別途負担はなしに
もう一つの分かれ目が、患者の状況だ。効能・効果が一致しても、次の患者・療養は対象としない案が示されている。▽がん治療中で治療に関連して対象薬が使われる場合▽指定難病患者（医療費助成の有無を問わない）▽国の公費負担医療を受ける慢性疾患患者▽入院中（退院時を含む）の処方▽外来の検査・処置・手術に伴う処方▽医師が「通年処方」など長期使用を医療上必要と認める場合―が該当する。市販薬の添付文書で「服用しないこと」とされる妊婦らへの対応も論点に挙がる。
検討会は今後、成分別・ケース別の検討を進めて中間整理を行い、8月以降に社会保障審議会・医療保険部会などに報告する。国会の附帯決議では、配慮が必要な者への措置を将来にわたり維持し、患者に過度な負担が生じないよう求めており、検討の丁寧さが問われる。